Voor een 70-plusser kan een ziekenhuisopname het begin zijn van een neerwaartse spiraal. Zo snel mogelijk het bed uit en aan de wandel kan functieverlies helpen voorkomen. Een aantal tips om je patiënt in beweging te krijgen. 

De patiënt moet lopen, en liefst flink veel. Alleen uit bed komen is niet genoeg. Het gaat er echt om dat patiënten in de benen komen. ‘Je eigen gewicht dragen, dat zet zoden aan de dijk. Lopen dus en liefst flink veel.

Bij de verpleegkundigen vergt het project een andere manier van denken, stelt Gerritsen. ‘Verpleegkundigen kunnen de neiging hebben om te denken: ach, hij is nog niet zo lekker, laat hem nog maar even uitzieken. Maar dat op bed liggen doet vaak meer kwaad dan goed. Toen ik hoorde dat één dag op bed liggen, betekent dat de oudere een week moet revalideren, was dat wel een eyeopener. Ik had geen idee dat de gevolgen van een ziekenhuisopname zo groot waren. Het kan van het bewegen tijdens de ziekenhuisopname afhangen of een oudere naar huis mag, of direct naar het verpleeghuis moet. Als je je daar bewust van bent, ben je extra gemotiveerd om je patiënt meer in beweging te brengen.’

Dit betekent onder andere dat je geen po naast het bed van de patiënt zet, zodat hij zelf naar het toilet moet lopen. Dat de patiënt zichzelf moet aankleden, en dat je hem motiveert om niet op bed te eten, maar aan een tafel. ‘Ja, het kost meer tijd voor verpleegkundigen. Want het duurt langer als je de patiënt aan de arm naar het toilet begeleidt, dan wanneer je hem een po geeft. Maar ik wéét nu hoe belangrijk het is, dus dan loop je dat stapje harder. Inmiddels is het ook wel geïntegreerd in mijn handelen. Het is gewoon onderdeel van de behandeling.’

8 tips om je patiënt meer te laten bewegen

Ziekenhuis Gelderse Vallei is het project BEZIG gestart om patiënten te stimuleren meer te bewegen. Geriatrie verpleegkundige van de afdeling Ouderengeneeskunde Lize Gerritsen is hier nauw bij betrokken, en geeft tips hoe je als verpleegkundige je patiënt sneller uit bed krijgt.

1. Weet wat de gevolgen zijn van lang in bed liggen: ‘Elke dag dat een oudere patiënt in bed ligt, betekent een week langer revalideren als hij het ziekenhuis uitkomt. Toen ik dat hoorde, schrok ik. Ik wist niet dat het zo’n groot negatief effect had als ouderen in het ziekenhuis te weinig bewegen. Nu ik dat inzicht heb, hoort het bij mijn verpleegkundige zorg dat patiënten meer uit bed komen en lopen. Het is niet extra, het hoort erbij. Als je je bewust bent van de gevolgen, ga je er automatisch meer op letten.’
2. Laat de mantelzorger bovenkleding en schoenen van de patiënt meenemen: ‘Als oudere patiënten worden opgenomen, komt de partner vaak alleen met een stapeltje schone pyjama’s. En als je een pyjama draagt, ben je meer geneigd om in bed dan uit bed te zijn. Laat de naaste ook normale kleding meenemen, want hoe vaker de patiënt gewone kleding aan heeft, des te vaker hij uit bed is.’
3. Zet een speciaal haakje op de rollator, zodat het infuus mee kan: ‘Als je met een rollator loopt, is het erg lastig om hiermee te lopen als je ook nog een infuusstandaard mee moet rollen. Daar hebben we iets op gevonden: we zetten een steuntje op de rollator –met een gat en een clipje- zodat je de paal waar het infuus aan vasthangt van de wieltjes kan afhalen, en aan de rollator kunt vastmaken. Dus het infuus zit aan de rollator vast, waardoor de patiënt er makkelijker mee kan lopen.’ 
4. Maak bij het intakegesprek duidelijk of en hoeveel er bewogen mag worden: ‘Vaak weten patiënten en familieleden helemaal niet dat de patiënt zelf mag lopen. Maak bij het intakegesprek duidelijk wat er kan en mag.’
5. Hang dit mobiliteitsschema ook aan het bed van de patiënt: ‘Op dit schema staat precies wat de patiënt qua beweging kan en mag doen. Zo kan de patiënt en zijn naasten altijd zien wat er mogelijk en wenselijk is.’ 
6. Mobiliseer bezoekers om met de patiënt te gaan lopen: ‘Als de patiënt bezoek heeft, kun je hen voorstellen om een stukje te gaan lopen over de gang, of naar het restaurant van het ziekenhuis. Vaak vinden ze dit geen probleem.’
7. Geef de patiënt keuzes: ‘Als het bij een patiënt bijvoorbeeld goed is om dagelijks een half uur te lopen, vraag dan wanneer hij dit zou willen doen: “Wilt u na het eten even een rondje lopen, of straks met uw bezoek?” Dan geef je hem ook wat regie terug, en motiveer je tegelijkertijd om te bewegen.’
8. Bied de patiënt antislipsokken aan: ‘Als de patiënten bijvoorbeeld geen schoenen bij zich hebben, of als de benen gezwachteld zijn waardoor de schoenen niet meer passen, bieden wij patiënten antislipsokken aan. Op deze manier kunnen ze toch veilig mobiliseren.’

De zorg voor (kwetsbare) ouderen kan complex zijn, bijvoorbeeld vanwege comorbiditeit en polyfarmacie. De uitdaging is om de regie zo veel mogelijk bij de cliënt te laten, maar tegelijkertijd aandacht te hebben voor medische, verpleegkundige en zeker ook psychosociale problematiek.

Bij veel ouderen is sprake van een combinatie van aandoeningen en klachten zoals diabetes, dementie, incontinentie en slikproblemen. Ze krijgen daarvoor vaak veel verschillende medicatie (polyfarmacie). Als verpleegkundige in de ouderenzorg sta je voor de uitdaging om de eigen regie van de cliënt zo veel mogelijk te behouden, maar tegelijkertijd aandacht te hebben voor bijvoorbeeld medicatieveiligheid en valpreventie.

Omdat ouderen steeds vaker en langer thuis blijven wonen, neemt de zorgzwaarte in de wijk toe. Zelfstandig thuiswonende ouderen redden het meestal nog net, maar bij acute gezondheidsproblemen of incidenten zoals een val belanden ze vaak op de spoedeisende hulp. Dat kan al snel leiden tot een ziekenhuisopname, waarna met name kwetsbare ouderen vaak in een verpleeghuis terecht komen. Een goede transmurale overdracht is essentieel om continuïteit van de zorg te waarborgen en de achteruitgang in kwaliteit van leven bij ziekte of incidenten te beperken.

Kwetsbare ouderen

Met de leeftijd neemt vaak de kwetsbaarheid toe. Bij kwetsbare ouderen is er sprake van een opeenstapeling van risicofactoren, waardoor zij snel achteruit kunnen gaan bij bijvoorbeeld een val of ziekte. Zij zullen daardoor eerder in een verpleeghuis belanden na een heupfractuur, sneller complicaties ontwikkelen bij een longontsteking of een delier krijgen wanneer ze in het ziekenhuis opgenomen moeten worden. Risicofactoren waarmee kwetsbare ouderen te maken hebben zijn bijvoorbeeld ondervoeding, slecht evenwicht, verminderde spierkracht, geheugenklachten en polyfarmacie.

Veiligheid

Bij thuiswonende ouderen, maar ook bij ouderen (op geriatrische afdelingen) in ziekenhuis of verpleeghuis, liggen allerlei risico’s op de loer. Factoren zoals ondervoeding, polyfarmacie en oogproblemen hebben allemaal invloed op elkaar en kunnen bijvoorbeeld het risico op vallen vergroten. Risicosignalering is daarom een belangrijk thema voor verpleegkundigen. Denk aan valpreventie, medicatieveiligheid en het signaleren van ondervoeding of depressie. Het is helaas niet altijd eenvoudig een balans te vinden tussen veiligheid aan de ene kant en zelfstandigheid en zelfredzaamheid aan de andere kant. Soms zullen vrijheidsbeperkende maatregelen moeten worden toegepast, zoals bedhekken om het valrisico te verkleinen of een medicatiekluis bij cliënten bij wie de medicatie in beheer van de wijkverpleging is.

Dagelijkse zorg

Belangrijke thema’s in de dagelijkse ouderenzorg zijn continentie, mondzorg en medicatiebeheer. Veelal zal deze zorg door verzorgenden worden uitgevoerd, maar ook verpleegkundigen hebben ermee te maken. Bij incontinentie zijn huidbeschadigingen (incontentie-geassocieerde dermatitis of IAD) bijvoorbeeld niet altijd te voorkomen. De wonden genezen vaak slecht, zeker bij ouderen met slechte circulatie. Het is zaak te bepalen of er sprake is van IAD of bijvoorbeeld decubitus, en de verpleegkundige interventies hierop aan te passen.

Psychische problemen

Veel voorkomende psychische problemen bij ouderen zijn dementie, delier, depressie, angst en eenzaamheid. Maar liefst één op de vijf mensen krijgt een vorm van dementie. Dementie op tijd signaleren, diagnosticeren en behandelen, eventueel in samenwerking met de casemanager dementie of specialist ouderengeneeskunde is dus cruciaal. Symptomen van dementie, delier en depressie, zoals geheugenverlies, onrust en slaapproblemen, kunnen lastig te onderscheiden zijn, helemaal als ze tegelijkertijd voorkomen. Instrumenten zoals de Delirium Observatie Screening Schaal (DOSS) of de Geriatrische Depressie Schaal (GDS) kunnen hierbij helpen.

 

Wondzorg

Tijdens de wondanamnese is het belangrijk dat de verpleegkundige aandacht besteedt aan: oorzaak van de wond, wanneer en hoe ontstaan; type wond en plaats van de wond; onderliggende pathologie/leefgewoonten/medicatie en eventuele (negatieve) invloed op wondgenezing (voorbeelden hiervan zijn vaatlijden, diabetes mellitus, roken en corticosteroïden); voedingsinname (zoals eiwitten, vitaminen en vocht); mobiliteit; wondverzorging tot dan toe, wie zijn erbij betrokken, hoe; kennis bij patiënt over wondgenezing en beïnvloedende factoren. Er zijn verschillende observatiepunten om een wond en het genezingsproces van de wond te beoordelen. Deze observatiepunten zijn ook nodig om het juiste verbandmateriaal te kiezen: kleur (zie ‘classificatiemodel’); grootte, diepte en vorm; houd rekening met ondermijningen onder de wondrand (houding kan van invloed zijn op bijvoorbeeld de diepte van een wond; meet altijd op dezelfde manier/in dezelfde houding; met behulp van wondfolie kan de omtrek/vorm vastgelegd worden); wondranden (verweking, irritatie); exsudaat (mate waarin vocht geproduceerd wordt door de wond); geur (een sterke of afwijkende geur is vaak een aanwijzing voor een wondinfectie); pijn (verergering kan duiden op een wondinfectie, maar ook op een verkeerde verzorgingsmethode of verkeerd verbandmateriaal); ontstekingsverschijnselen (roodheid, zwelling, warmte, pijn of gestoorde functie).

Laatste levensfase Palliatieve/terminale zorg

Bij palliatieve of terminale zorg is de zorg niet meer gericht op genezing, maar op een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven van de patiënt. Vaak gaat het om bestrijding van symptomen zoals pijn, benauwdheid en delier, in sommige gevallen door palliatieve sedatie.

Onder zorg in de laatste levensfase valt de palliatieve/terminale zorg (eventueel in combinatie met palliatieve sedatie), maar ook euthanasie en advance care planning. In recente maatschappelijke discussies is het onderwerp ‘voltooid leven’ ook aan dit rijtje toegevoegd.

Palliatieve zorg en sedatie

Palliatieve zorg is zorg die gericht is op palliatie ofwel verzachting of verlichting, bij patiënten bij wie genezing niet meer mogelijk is. Dit kan thuis plaatsvinden, maar ook in een hospice, ziekenhuis of verpleeghuis. Palliatieve zorg heeft vaak de vorm van symptoombestrijding, bijvoorbeeld bij pijn, dyspnoe (benauwdheid), delier, misselijkheid en braken. Ook bij optimale palliatieve zorg komen situaties voor waarbij symptoombestrijding niet voldoende werkt. Als in zo’n situatie het lijden van de patiënt hoog is, kan gekozen worden voor palliatieve sedatie. Bij palliatieve sedatie wordt het bewustzijn van de patiënt opzettelijk verlaagd, ofwel continu tot aan het overlijden, ofwel intermitterend. Verpleegkundigen kunnen in opdracht van de arts de bewustzijnsverlagende medicatie toedienen. Palliatieve sedatie heeft niet als doel om het leven van de patiënt te verkorten, en moet daarom niet verward worden met euthanasie.

Euthanasie

Bij euthanasie is het doel van de medische handeling het overlijden van een terminale patiënt, omdat er sprake is van uitzichtloos lijden. De patiënt moet hiervoor een wilsverklaring ondertekend hebben. Euthanasie is een taak voor de arts, verpleegkundigen mogen nooit euthanasie uitvoeren. Wel mag een verpleegkundige de voorbereidende handelingen treffen, zoals een infuus aanhangen.

Voltooid leven

Recent heeft het omstreden onderwerp ‘voltooid leven’ zijn intrede gedaan in de zorg in de laatste levensfase. Volgens overheidsplannen zouden mensen die hun leven als voltooid zien (maar waarbij er geen sprake is van ondraaglijk medisch lijden) de mogelijkheid moeten krijgen om hun leven met medicijnen te beëindigen. Een stervenshulpverlener zou hen hierbij moeten begeleiden. Het is nog onduidelijk of deze overheidsplannen werkelijkheid zullen worden en wat de rol van de verpleegkundige hierin zal zijn.

Advance care planning

Het bespreken en vastleggen van zorgwensen rondom de laatste levensfase wordt Advance Care Planning genoemd. In tegenstelling tot de gebruikelijke zorgplanning gaat het hier om beslissingen die genomen moeten worden in de toekomst, wanneer de patiënt wilsonbekwaam is door bijvoorbeeld dementie, of hij zijn wensen om een andere reden niet meer kan uiten. Advance Care Planning kan gaan om het opstellen van wilsverklaringen zoals een niet-reanimerenverklaring of een niet-hospitaliserenverklaring, maar ook om het hele proces van het bespreken van de wensen van de patiënt rondom de laatste levensfase.

Stervensfase

Bij patiënten met een chronische ziekte kan de gezondheid een aantal dagen vóór het overlijden sterk achteruit gaan. De stervensfase wordt vaak gemarkeerd door signalen die de naderende dood lijken aan te kondigen, zoals lijkvlekken, een reutelende ademhaling of de Cheyne-Stokes-ademhaling, en terminaal delier.

Verpleegtechnische handelingen

Deze themapagina houdt je op de hoogte van ontwikkelingen rond verpleegtechnische handelingen. Hieronder vallen bijvoorbeeld risicovolle handelingen en voorbehouden handelingen zoals katheteriseren, injecteren en puncteren.

Onder verpleegtechnische handelingen vallen risicovolle handelingen en voorbehouden handelingen. In de wet BIG staat welke handelingen voorbehouden zijn, zoals katheteriseren, injecteren en puncteren. Voorbehouden handelingen zijn een aparte groep binnen de risicovolle handelingen.

Risicovolle handelingen

Opleiding en deskundigheid

Als verpleegkundige moet je natuurlijk altijd zorgvuldig te werk gaan, maar dat geldt extra bij risicovolle handelingen. Dit zijn handelingen die bij uitvoering risico’s met zich meebrengen voor de patiënt. Voorbeelden zijn: hechtingen verwijderen, infuuszak verwisselen, medicatie toedienen via een subcutaan infuus, sondevoeding toedienen, verblijfskatheter verwijderen, zuurstof toedienen en mond- en keelholte uitzuigen. Deze handelingen zijn niet voorbehouden, maar er zijn wel risico’s aan verbonden. Of iets een risicovolle handeling is, staat niet in de wet BIG. De zorginstelling bepaalt zelf welke handelingen risicovol zijn. In sommige organisaties geldt dat je als verpleegkundige een uitvoeringsverzoek van de arts nodig hebt om niet-voorbehouden risicovolle handelingen te doen, zoals zwachtelen.

Voorbehouden handelingen

Voorbehouden handelingen vormen een aparte groep binnen de risicovolle handelingen. Volgens de wet BIG mogen voorbehouden handelingen worden uitgevoerd door zelfstandig bevoegden. Dat zijn artsen en in sommige gevallen tandartsen en verloskundigen. Maar ook als verpleegkundige mag je in sommige gevallen voorbehouden handelingen uitvoeren. Je hebt dan een uitvoeringsverzoek van de arts nodig. In de meeste gevallen krijg je een schriftelijk uitvoeringsverzoek van de arts, maar in spoedgevallen kun je ook een telefonisch uitvoeringsverzoek krijgen.

Voorbehouden handelingen zijn bijvoorbeeld katheteriseren (o.a. blaaskatheter inbrengen, subrapubische katheter verwisselen, perifeer infuus inbrengen, medicatie toedienen via een perifeer infuus), injecteren (subcutaan, intracutaan, intramusculair en intraveneus), puncteren (venapunctie, ascitespunctie), maaginhoud hevelen, en trachea of tracheacanule uitzuigen.

Bevoegd en bekwaam

Voor zowel risicovolle als voorbehouden handelingen geldt dat je bevoegd en bekwaam moet zijn om ze uit te voeren. Bevoegd ben je als je opgeleid bent voor een handeling. Dat wil zeggen dat je hebt geleerd hoe je een handeling moet uitvoeren en je hiervoor een diploma of certificaat hebt gekregen. Je moet zelf zorgen dat je bevoegd blijft. Dat wil zeggen dat je BIG-geregistreerd moet blijven. Als je niet meer BIG-geregistreerd bent, ben je namelijk ook niet meer bevoegd. Je moet je elke vijf jaar opnieuw laten registeren voor de BIG. Als je niet meer geregistreerd bent, kun je je wel weer laten bijscholen en herregistratie in het BIG-register aanvragen.

Dat je bevoegd bent, wil nog niet zeggen dat je ook bekwaam bent. Je bent bekwaam als je het gevoel hebt dat je de handeling beheerst. Een zelfstandig bevoegde zoals een arts kan ook bepalen dat je bekwaam bent om een risicovolle of voorbehouden handeling uit te voeren, maar het is belangrijk dat je dat zelf ook vindt. Als het langer dan vijf jaar geleden is dat je een handeling hebt gedaan, ben je niet meer bekwaam. Je kunt dan opnieuw bekwaam worden door bijvoorbeeld les te volgen in een praktijklokaal. In sommige organisaties moet je als verpleegkundige om de zoveel tijd je bekwaamheid laten toetsen.

Professionalisering

Verpleegkundigen zijn professionals, net als andere beroepsbeoefenaren die in de wet BIG genoemd worden. Professional zijn, betekent bezig zijn met individuele professionalisering. Met individuele professionalisering wordt bedoeld: het proces waarin individuele (leerling)verpleegkundigen op basis van kennis en inzichten die binnen de verpleegkundige beroepsgroep zijn ontwikkeld, een eigen visie op de aard en het belang van het verpleegkundig beroep ontwikkelen en ook op hun beroepsmatige taken en verantwoordelijkheden. Uiteindelijk moet dit proces tot resultaat hebben dat (leerling)verpleegkundigen hun beroep op een reflexieve, overtuigende, adequate en collegiale manier uitoefenen. Individuele professionalisering houdt dus in dat individuele verpleegkundigen een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het vak en daarmee aan de verdere professionalisering van het beroep.
Professionalisering speelt zich niet alleen op individueel niveau af, maar ook op het niveau van de beroepsgroep. Op het niveau van de beroepsgroep zijn er beroepsverenigingen die de belangen van verpleegkundigen behartigen en de inhoud van het beroep verder ontwikkelen. Hierbij kun je denken aan vakbonden en beroepsorganisaties. We lichten hierna toe waar zij zich mee bezighouden.

Beroepsorganisaties

Beroepsorganisaties maken zich sterk voor de professionalisering en de inhoud van het verpleegkundige beroep. De belangrijkste beroepsorganisatie in Nederland is V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland). Dit is een onafhankelijke beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden. Deze organisatie heeft zo’n veertig afdelingen en platforms voor de verschillende specialismen. V&VN vertegenwoordigt de belangen van de beroepsgroepen verpleegkundigen en verzorgenden. In deze functie is V&VN als gesprekspartner aangewezen voor overheid, politiek, brancheorganisaties en andere partijen op het terrein van de beroepsinhoud, beroepsontwikkeling en positionering van het beroep.

V&VN richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van de beroepsuitoefening onder andere door:

• Het aanbieden van verschillende vormen van deskundigheidsbevordering;
• Het ontwikkelen van de professionele standaard van verpleegkundigen en verzorgenden;
• Het beheer van het Kwaliteitsregister V&V.